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Wenn der Knorpel so schwer geschädigt ist, dass keine andere Behandlung mehr hilft, ist ein Gelenkersatz nötig. Der geschädigte Gelenkknorpel wird mit dem zugehörigen Knochen entfernt und ein Ersatz aus Kunststoff und Metall (Gelenkprothese) wird in das Gelenk eingebracht. Dieser Ersatz muss fest im Knochen verankert werden, um die nötige Stabilität zu erreichen. Aus der Ersatzfunktion und der Verankerungsmethode im Knochen ergibt sich die Form des künstlichen Gelenks. Für fast alle Gelenke des menschlichen Körpers sind inzwischen Implantate vorhanden. Die Verankerung kann zementiert und nicht zementiert erfolgen. Um eine nicht zementierte Verankerung vornehmen zu können, muss der Knochen in die Prothese einwachsen können. Das heisst, der Knochen muss noch so vital und fest sein, dass er in relativ kurzer Zeit eine feste Verbindung mit der Prothese eingeht. Dagegen stellt eine zementierte Verbindung keine so hohen Ansprüche. Hier wird die Gelenkprothese mit einem speziellen Kunststoff, der zusätzlich Antibiotika enthält, in den Knochen eingeklebt. Diese Verbindung ist schneller belastbar, da der Kleber bereits nach wenigen Stunden seine endgültige Festigkeit erreicht hat.

Die prinzipielle Indikation zur Prothesenimplantation ist der Schmerz mit entsprechender Reduzierung der Funktion und die Zerstörung der Gelenkanteile, wobei vor allem die Schmerzen der Patienten bestimmend sind. Eine Gelenkdestruktion allein, ohne bestehende Beschwerden oder mit nur kleiner Funktionsstörung ist keine Indikation für die Implantation eines künstlichen Gelenks. Bei der Indikationsstellung spielt natürlich das Aktivitätsniveau des Patienten eine wichtige Rolle. Bei einem ständig bettlägerigen Patienten wird man in fast allen Fällen zugunsten einer medikamentösen Therapie auf eine Gelenkprothese verzichten.

Welche Form und Verankerung der Prothese für den einzelnen Patienten in Frage kommt, wird mit dem Patienten zusammen am Röntgenbild entschieden und geplant. Da sich die Nachbehandlung bei den verschiedenen Prothesenformen und -verankerungen erheblich unterscheiden kann, ist die Einbeziehung des Patienten bereits in der Phase der Planung notwendig. Die Entscheidung wird vor und während der Operation mehrfach überprüft und gegebenenfalls (falls die Knochenqualität anders ist, als erwartet) während der Operation geändert. Somit hat der Patient immer die Gewissheit, dass die für ihn optimale Prothese implantiert wird. In den verschiedensten Kliniken gibt es die unterschiedlichsten Prothesen aber nicht alle Prothesen stehen in allen Kliniken zur Implantation zur Verfügung. Die Operateure des jeweiligen Krankenhauses haben immer mehrere Implantate vorrätig, sodass die optimale Prothese für ihre Patienten gefunden werden kann. Es kommt mehr darauf an, dass die Operateure die Handhabung “ihrer” Prothese beherrschen und genügend Ausweichmöglichkeiten bei intraoperativen Problemen haben, als dass alle Prothesenformen an den jeweiligen Kliniken vorhanden sind. Fast alle neueren Prothesen sind heute für die Behandlung der Gelenkprobleme gut geeignet.

 

Nachbehandlung nach Gelenkersatzoperationen

Die Nachbehandlung bei gelenkersetzenden Operationen ist von der Art der Prothese, dem Befestigungsverfahren (zementiert oder nicht zementiert) und dem betroffenen Gelenk abhängig. Natürlich werden in jedem einzelnen Krankenhaus zusätzlich eigene Prioritäten gesetzt. Im Allgemeinen unterscheiden sich jedoch die Schemata für die Nachbehandlung von Prothesenimplantationen von Klinik zu Klinik nur minimal.

In der unmittelbaren postoperativen Phase stehen abschwellend wirkende und die normale Bewegung wiederherstellende Behandlungen im Vordergrund. Größere Bewegungen sind erst nach der Entfernung der Drainagen sinnvoll. Danach sollte sofort mit immer weiter ausladenden Bewegungen begonnen werden, die durch Krankengymnastik und elektrische Bewegungsschienen geführt und unterstützt werden. Die Belastung ist in den ersten beiden Wochen weitgehend zu reduzieren, um die das Gelenk umgebenden Weichteile (Muskulatur, Sehnen, Haut, Unterhaut) zu schonen und die Wundheilung zu fördern. Meist wird in den ersten beiden Wochen eine Belastung von 20 Kilogramm zugelassen. Damit kann der Bewegungsablauf beim Gehen geübt werden. Das funktioniert an der unteren Extremität nur durch die Verwendung von Gehstützen. Zusätzlich werden Kräftigungsübungen der oberen Extremität durchgeführt, um das Gehen an den Gehstützen zu erleichtern. Daneben wird mit Lymphdrainage, lokaler Kühlung und Schmerzmitteln versucht, die Begleiterscheinungen der Operation (Schwellung, Schmerzen) zu minimieren.

Die mittlere Phase dauert von der dritten bis zur sechsten postoperativen Woche. Nach der Entfernung des Nahtmaterials (Fäden oder Klammern) kann die Bewegungstherapie bei geschlossener Wunde intensiviert werden. Im oft verordneten Bewegungsbad werden die Bewegungsabläufe beim Gehen intensiv geübt werden, da das Körpergewicht hier durch den Auftrieb des Wassers vermindert ist. Daneben wird die Belastung schrittweise auf die Hälfte des Körpergewichts gesteigert. Natürlich ist auch in dieser Phase der Gebrauch der Gehstützen notwendig. Die Bewegung im operierten Gelenk sollte vor Entlassung aus der Klinik fast normal sein. Das Mindestbewegungsausmaß an Hüfte oder Knie wäre die volle Streckung und die Beugung von 90 Grad. Mit diesem Bewegungsausmaß sind alle normalen Tätigkeiten (Sitzen, Toilette, Auto oder Bus fahren) wieder möglich. In diesem Nachbehandlungsabschnitt ist auch die Kräftigung der Muskulatur des operierten Beines wichtig, um nach späterem Erreichen der Vollbelastung die normale Bewegung möglich zu machen.

Nach der sechsten Woche (späte postoperative Phase) ist schrittweise die Vollbelastung möglich. Spätestens in der neunten Woche sollte diese erreicht sein. Wichtig sind jetzt die weitere Kräftigung der Muskulatur und die Bewegung der operierten Extremität. Dazu ist die Krankengymnastik als Schulung weiter nötig. Durch die Bewegung und die Gewöhnung der Weichteile an die immer leicht veränderten Verhältnisse im Gelenk können gelegentlich weiter Schwellungen und Ruheschmerzen auftreten. Diese können bis zu einem Jahr andauern. Hier sollte weiter mit Schmerzmitteln und Krankengymnastik gegengesteuert werden. Zusätzlich kann mit geeigneten Sportarten ein Muskelgleichgewicht erzielt werden.

Recht selten treten bei oder nach der Operation Probleme auf. Das bekannteste Problem bei der Operation ist die Blutung und die Nervenverletzung. Eine Blutung ist bei einer Knochenoperation in einem gewissen Maß normal, eine sehr starke Blutung wird während der Operation erkannt und sofort behoben. Die Gabe von Blutkonserven während oder nach einer großen Gelenkoperation ist unter Umständen notwendig, vor allem dann, wenn der Körper die Blutproduktion selbst nicht mehr ausreichend schafft. Eine gravierende Nervenverletzung tritt nach einer Endoprothesenimplantation sehr selten auf. In den meisten Fällen bilden sich die seltenen Nervenverletzungen innerhalb eines halben bis ganzen Jahres zurück. Das Abwarten ist also zu empfehlen. Nach der Operation treten Ödeme (Flüssigkeitsansammlungen) im Gewebe und gelegentlich Wundheilungsstörungen auf, die den normalen postoperativen Ablauf stören und die endgültige Wiederherstellung verzögern können. Im Langzeitverlauf kann es zu Lockerungen des Gelenks kommen. Am häufigsten sind die sterilen Lockerungen, bei denen der Körper auf das verwendete Material (Polypropylen) reagiert und die Prothese abstößt. Lockerungen wegen einer bakteriellen Infektion sind ganz selten. Bei einer Lockerung mit bereits aufgetretenen Instabilitätszeichen ist eine zügige Nachoperation zu empfehlen. Ohne Instabilitätszeichen kann unter Umständen noch einige Zeit gewartet werden. Aber es besteht die Gefahr eines Knochenbruches in der Nähe der Prothese. Diese Knochenbrüche sind sehr schwer behandelbar. Häufiger ist die Gelenkluxation nach einer Endoprothesenimplantation. Besonders nach Implantation einer Hüftendoprothese kommt sie in bis zu 1 % der Fälle vor. Wenn diese Luxationen immer wieder auftreten, muss eine Revisionsoperation durchgeführt werden

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